Ficha de anamnese e termo de consentimento

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Toxina botulínica (Botox) Preenchimento Bioestimulador de colágeno Fios de PDO Ainda não sei

Saúde e hábitos

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Qual é a sua queixa ou o que gostaria de melhorar? *

Termo de consentimento

Leia com atenção. Ao final, confirme as declarações e escolha se autoriza ou não o uso das suas imagens.

Li e compreendi o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, tive oportunidade de tirar dúvidas e autorizo a realização do(s) procedimento(s) indicado(s) no meu plano de tratamento. * Declaro que todas as informações da minha ficha de anamnese são verdadeiras e completas. *

DADOS DE SAÚDE · LGPD Consinto, de forma específica, que a Clínica Vanessa Nunes trate meus dados de saúde informados nesta ficha para avaliação, planejamento e execução dos procedimentos e guarda do prontuário, conforme a Lei nº 13.709/2018. *

USO DE IMAGEM (OPCIONAL)

As fotos do prontuário são sempre de uso interno e sigiloso. Aqui você escolhe se elas também podem ser divulgadas (redes sociais, site e materiais educativos), sempre com a legenda "divulgação autorizada pelo usuário". Você pode mudar de ideia quando quiser.

Não autorizo a divulgação das minhas imagens. Autorizo sem identificação: apenas a região tratada, sem mostrar o rosto inteiro ou dados que me identifiquem. Autorizo a divulgação das minhas imagens de antes e depois.

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Na avaliação presencial, a Dra. Vanessa revisa as respostas com você. Por segurança, não envie fotos de documentos por outros canais.